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腹部及外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识

腹部及外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识(图1)

腹部及外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识(图2)

意见一:下肢静脉反流超声检查的推荐体位

推荐体位为头高脚低位 (建议使用电动检查床), 即检查床头侧高于足侧,与地面夹角约30°。条件有限的情况下可选择站立位或坐位,不推荐俯卧位评价下肢静脉反流。

意见二:Valsalva (乏氏动作)的适用性

乏氏动作主要用于评估隐-股静脉瓣、股静脉近 端静脉瓣的功能,不适于下肢远端静脉反流的评估。 评价远端 (腘静脉水平以下)静脉瓣功能,可采用挤 压肢体远端的方法。

如遇到患者不能配合完成自主、有效的乏氏动 作,尤其是老年人和意识不清的患者,可采用规律性 压迫患者下腹部,可达到类似于乏氏动作的效果。

意见三:外周静脉血流频谱异常的分析思路

异常静脉血流频谱除静脉瓣功能不全导致的静脉反流频谱外,通常还包括以下三种情况:(1)低平血流频谱。即静脉血流频谱的期相性与波动性特征消失,血流频谱低平,可能的原因是近心端静脉血管因腔内或腔外病变导致严重管腔狭窄或闭塞。(2)与心律搏动一致的双向或反向性血流频谱,且双侧同名静脉血流 频谱呈对称性变化,提示与右心房压力增加 (心功能 不全)、三尖瓣重度反流等病变相关。 (3)静脉频谱动脉化。静脉内血流频谱出现动脉化改变,呈高流速搏动性血流频谱特征,提示远心端存在动-静脉瘘或动静脉异常交通,需追踪检查其远心端静脉及伴行的动脉。

意见四:超声评估颈静脉局限性狭窄、扩张 与颈静脉瓣冗长

临床上常见患者以 “咳嗽后颈部包块”来诊,发 颈内静脉局部增宽,或检查中无意发现颈内静脉局 部管径偏小、或颈内静脉可见较长静脉瓣飘动等情况, 多为无临床意义的生理性变异。因此,当超声检出以 上三种情况时,对无临床症状、无血流动力学改变和 相关原发疾病的患者,可以提示,而不予诊断。

如若临床出现不明原因的头痛、耳鸣等症状,应考虑颈内静脉器质性病变导致头颈部静脉回流障碍的 可能。已有研究证实,颅内静脉窦血栓形成与同侧颈 内静脉狭窄相关;部分患者头痛与颈静脉瓣冗长引起 同侧静脉回流异常有关,导致颅内静脉迂曲扩张或静脉窦相对扩张等结构改变。

意见五:线阵探头检查下肢静脉显示不清时,如果进行下一步检查与诊断

下肢静脉超声检查,通常采用线阵探头静脉检查 模式,中心频率一般在5~7.5 MHz。但是,对于肥胖、下肢严重水肿患者,应联合凸阵探头 (注意仪器 相关检查条件的调整设置)进行检查。若灰阶超声显示仍较困难,对于深部静脉显示不清时,应采用彩色多普勒血流成像模式检查,注意调整血流速度和增 益,提高低速静脉血流显像,并配合远端肢体挤压动作,准确判断静脉血流回流的通畅性

意见六:静脉超声检查中常见的 “云雾状”血流成像原因。

造成 “云雾状”静脉血流成像的主要原因是超声仪器分辨力的提高及静脉血液回流缓慢,特别是静脉 瓣根部的静脉窦内更易发现此现象。

不能认为 “云雾状”血流是血栓前期。首先,临 床上没有血栓前期的概念。静脉血栓形成三个基本因 素,分别为静脉血流迟缓、内膜损伤和高凝状态。血 流缓慢,并非一定会形成血栓。当血栓形成时,超声 可以观察静脉腔内有低回声物填充、探头加压检查显 示静脉管腔不能完全压闭等特征,同时应关注患者有 无 D-二聚体增高等临床相关表现,提高静脉血栓形 成的诊断准确性。

意见七:经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 后,浅静脉内无血流,有实性低回声形成的指导临 床处理意见。

导管相关的静脉血栓分为:深静脉血栓、血栓性 浅静脉炎、无症状血栓及血栓性导管失功,超声是首 选的检查方法。目前的指南均不推荐在发生血栓后常 规拔除导管,除非患者不再需要该导管、导管功能丧失、位置异常或合并感染,可在血栓稳定后拔除导管。

当出现浅静脉血栓时,超声应评估血栓的范围 (是否累及腋静脉及其近心端深静脉),其次评估导管位置是否正常以及导管的通畅性来指导临床处置。超声对无名静脉、腔静脉等部位的血栓观察困难时,可以结合静脉CT血管造影 (CTV)或磁共振静脉造影 (MRV)等检查。对于高度依赖导管且建立新静 脉通路困难的患者,如果出现深静脉血栓,需要权衡导管的价值与血栓带来的潜在风险。因此,PICC 术后出现的静脉血栓,除了评估上述影像指标外,导管的拔除与否需要结合患者自身的静脉血栓栓塞症 (VTE)风险评估、血常规,凝血功能等实验室指标以及风险 / 获益比综合考量。

意见八:胡桃夹综合征是否等同于 “胡桃夹现象”,超声的提示与诊断标准。

“胡桃夹综合征”不等同于 “胡桃夹现象”。胡桃 夹综合征是指左肾静脉受到挤压伴发血尿或直立性蛋白尿、腹痛和精索静脉曲张等一系列临床综合征,为临床诊断。而 “胡桃夹现象”是指腹主动脉和肠系膜 上动脉之间的左肾静脉管腔狭窄而远心端管腔扩张的现象,不伴或伴有临床症状,为形态学诊断[19]。胡 桃夹现象在正常人中亦可存在,概念更加宽泛。既往 把胡桃夹现象与胡桃夹综合征的概念不加区别,致使 超声提示的胡桃夹综合征假阳性过高。因此,专家组 认为,超声直接诊断 “胡桃夹综合征”不妥,应提示 胡桃夹现象更为准确。 

胡桃夹现象分为两种类型:(1)前位型,左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受压,最常见; (2)后位型,左肾静脉走行于腹主动脉后方或环绕腹 主动脉,在腹主动脉与脊柱之间受压狭窄,较少见,约占 0.8% ~7.1% 。

中国医师协会超声医师分会血管超声指南中关于胡桃夹现象超声诊断标准是:(1)灰阶超声:腹主动 脉与肠系膜上动脉之间的间隙明显变小,左肾静脉明显受压;左肾静脉远心端明显扩张,左肾静脉扩张段内径为狭窄处内径3倍以上,在脊柱后伸20min后 为 4 倍 以 上 ; (2 ) C D F I 及P W检查左侧肾静脉扩张处血流速度减低,而受压段静脉流速加快,狭窄远端肾静脉扩张,频谱低平或消失。

意见九:超声评价精索静脉曲张的注意事项。

精索静脉曲张通常可通过临床触诊作出诊断,但 当触及到的肿块性质不明、肿块疼痛或触痛、不育时 应高度怀疑是否有精索静脉曲张的存在,可通过超声 进一步进行评估。

超声评估精索静脉曲张受检查体位和是否做乏氏 动作影响,专家组建议,评估精索静脉曲张应注意以 下几个问题:

1.受检者应采取站立位,在静息和乏氏动作下 分别进行评估和描述,且双侧均应进行灰阶和彩色多 普勒检查以及频谱多普勒分析。

2.以站立位乏氏动作下,测量精索静脉内径最 大值为准,并需注明该测量点相对精索或睾丸的具体 位置 (如:腹股沟区、睾丸上方、睾丸水平)。推荐精索静脉曲张超声诊断标准 (满足以下之一即可):

(1)患者站立位,静息时精索静脉内径≥2mm,乏氏动作伴有反流阳性[20]; (2)患者站立位,乏氏动作时,精索静脉内径≥3mm; (3)另外也可将反流时间作为评估精索静脉反流的主要参数,乏氏动作时,返流持续时间>2s即可诊断为精索静脉曲张; ≥1s,可诊断为亚临床精索静脉曲张;<1s,为生理性。

3.精索静脉曲张常见于左侧,部分可能与胡桃 夹综合征有关。对于孤立性右侧精索静脉曲张或急性曲张的患者,检查可扩展至腹膜后区,以判断有无占位性病变。

4.精索静脉曲张与睾丸功能相关,不育患者需 同时评估睾丸体积 (长×宽×厚×0.71)。

5.当患者站立位不方便时,可采用仰卧位状态下加乏氏动作进行测量。

意见十:超声通过颈内静脉检测评估中心静脉压的评估方法。

中心静脉压是指上下腔静脉及右心房的压力,正常值是4 1 2 c m H 2 O , 可反映体循环血容量 。正常人在半卧位30°~45°时,右侧颈内静脉 (IJV)由远心端至近心端的前后径逐渐缩小,于胸廓上口附近突然扩张形成反折点,即塌陷点,随呼吸上下移动。通过超声定位受检者呼气末右侧IJV 塌陷点 (图3a),测量该点 与右心房中心的体表投影点 (图3b)间的垂直距离 (图 3c) 即 为 CVP。 该 方 法 所 测 CVP 值 与 中 心 静 脉导管测值高度相关 (r=0.93), 以10.75cm为阈 值,诊断CVP升高的灵敏度为96.9%,特异度为 87.1%,且重复性好,有利于临床推广。。

腹部及外周静脉血管超声若干临床常见问题专家共识(图3)

参考文献:中国超声医学杂志2020年11月第36卷第11期。



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